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本文來自微信公眾號：村夫日記LatitudeHealth （ID：cunfuriji），原文標題：《美國醫保開啟以量換價，醫藥險模式全面承壓》，作者：Latitude Health，題圖來源：視覺中國(12.100, 0.12, 1.00%)
近日，美國參眾兩院通過了《通脹削減法案》（the Inflation Reduction Act，IRA），該法案是美國繼平價方案（ACA）之後最具突破性的醫保改革方案，主要的突破點集中在藥價改革。這是30多年來第一次允許美國醫保直接與藥企進行談判，不僅對美國藥品市場影響深遠，也會對美國整個醫療體繫帶來明顯的改變。
IRA對美國醫療體系的影響集中在Medicare的藥品改革，主要的條款如下：
首次要求聯邦政府對Medicare下耗費醫保資金最多的藥品進行價格談判；
自2023年起，藥價漲幅與通脹幅度之間的差額由藥企上繳給Medicare Supplementary Medical Insurance （SMI）信託基金；
2024年起，Medicare Part D用戶的災難性疾病的5%自負部分免除，2025年起，Part D的自負部分設置封頂線，為2000美元。限制Part D在2024～2030年的保費漲幅；
Medicare病人的胰島素月自負部分封頂線為35美元；
擴大Part D部分低收入補貼全額福利的資格；
取消Part D下成人疫苗的自負部分並提高Medicaid和CHIP下的疫苗可及性；
延遲執行藥品回扣法案直至2032年。
在這一系列的舉措中，藥價談判最受市場關注。IRA規定，自從2026年開始實施談判後的藥價，第一年為10款藥品，2027年為15款藥品，Medicare Part B的藥品將在2028年加入，一共15款，2029年為20款。所有談判藥品累計，這意味著到2029年，美國將有60款藥品按照政府醫保談判的價格銷售。2024年9月1日將公佈2026年生效的10款藥品談判價格，以後都會提前2年公佈實際執行價格，但具體時間為前一年的11月30日。
什麼樣的藥品會被納入談判將由美國衛生部（HHS）決定，主要依據藥品在Medicare的銷量，優先選取銷量前十的產品。不過，IRA設置了藥品納入規則，具體規則如下：
沒有仿製藥或生物類似藥的品牌藥和生物藥；
上市9年後的小分子藥品；
上市13年後的生物藥。
IRA也設置了豁免規則：
FDA批准的只有一種適應症的孤兒藥；
2026年，單個藥品費用佔Part B和D總費用2億美元以下（隨通脹上調標準）；
源自人類全血或血漿的生物製品；
佔Part B和D總費用不到1%的小型生物製藥公司，其來自Part B和D的收入佔其總收入的80%以上（僅限於2026～2028年）。
降價幅度是和藥品上市時間緊密關聯的：
25%：上市9～12年；
35%上市12～16年；
60%：上市16年及以上。
如果藥企不接受談判，將對其加徵高額稅收，第一年按照其前一年銷售額的65%徵收，之後逐年遞增直至95%，當然，藥企也可以選擇退出醫保以規避徵稅。如果不按照談判價格銷售，將對藥企罰款，罰款金額按照售價和談判價的10倍價差計算。
從上述規則來看，IRA主要針對長期上市藥物，對新上市藥品相對友好。不過，這意味著類似修美樂這樣的藥王不可能再存在了，因為上市時間越長，降幅越大，也就不存在能為藥企帶來持續高收入的藥品了。藥企需要時刻保持有新的研發管線和產品才能避免被降價。
根據美國銀行分析師的整理，Part D可能受到影響的藥品為：
百時美施貴寶的艾樂妥，醫保支出為99億美元；
強生的拜瑞妥，醫保支出為47億美元；
默克的捷諾維，醫保支出為38 億美元；
艾伯維的伊布替尼，醫保支出為29 億美元。
Part B可能受到影響的藥物為：
MSD的可瑞達，醫保支出為35 億美元；
再生元的阿柏西普，醫保支出為30 億美元；
安進的普羅力，醫保支出為16 億美元；
百時美施貴寶的歐狄沃，醫保支出為15 億美元；
羅氏的美羅華，醫保支出為13 億美元。
不過，IRA不僅將影響藥企，還會影響到保險公司、PBM、藥店和醫院。由於藥價下降，Medicare保費規模增速將出現下降，這對於MA規模的增速將產生抑制，而MA是保險公司最主要的增長點，商業團險市場的增速常年維持個位數，難以彌補MA增速的下滑。
不過，這不是保險公司最大的損失，藥價下降後，PBM （藥品福利管理）最大權力——藥品談判——被醫保收走了一部分，這對其是巨大的打擊。
PBM做大市場主要是掌握了處方出口，通過制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點、與藥店談判獲得折扣以及最後與支付方談判明確保險支付價。由於PBM將藥品作為主要的收入增長點，其對藥企索求的返點（Rebates）也越來越多。
所謂返點是PBM使用其藥品目錄裡的藥品之後藥企所給予的費用，PBM是根據返點的多寡來決定處方最終使用哪種藥品的。近年來，只要不使用競爭對手的藥品，藥企也願意支付返點。藥企為了增加銷量會盡量比競爭對手提供更多的返點，同時為了彌補因為返點造成的利潤損失，藥企會不停的漲價。
另外，隨著藥價的下降，PBM從藥企所獲得的回扣也將出現大幅下降，這對其營收將造成很大的壓力，尤其在PBM現在的增長也主要來自醫保。當然，隨著醫保目錄內藥品大幅下降，商保目錄和醫保目錄的同一產品的價差拉大，這給商保目錄內藥品帶來了一定的降價空間，有助於商保控費並保持一定的利潤。不過，由於大型PBM都已經和保險公司整合，保費增速下滑和PBM所獲取的收入下降對保險公司形成雙重衝擊。
第三大衝擊是藥店，IRA實施後，藥店的零售價格在Part D的談判藥價上只能獲取配藥費，不能加成，而在Part B的談判價上只能加成6%，這意味著藥店的營收和利潤將出現雙降。由於大中型保司都擁有自身的特藥連鎖藥店，這將直接衝擊藥店板塊的收入。由於藥店板塊都隸屬於PBM之下，這也是對PBM的第三重衝擊和對擁有PBM的保司的第三重衝擊。
最後，醫院也將受到影響。隨著特藥的市佔率越來越大，醫院對這一市場的誘惑也無法抵擋，紛紛在院內開起了特藥藥房，這使得醫院也加入了對抗PBM強制郵購的陣營。
根據American Society of Hospital Pharmacists的調研，截至2018年，美國600床以上大醫院已經有76%建立了院內的特藥藥房，而在2016年，這個數字還不到50%。醫院更多的希望病人留在院內買藥，但保險公司往往將病人導流到院外自己的藥房。
不過即使如此，部分醫院的昂貴藥處方還是保證有50%留在院內，其他被保險公司引到了外部。隨著藥價大幅下降，醫院來自藥品的營收和利潤也將面臨巨大的衝擊。
在全球抑製藥價的浪潮下，作為唯一一個沒有政府談判的藥品市場，美國藥價長期居高不下。雖然，美國藥品開支在整體醫療開支中的佔比不到20%，但利潤驚人，一旦營收和利潤被削減之後，對醫藥險都將造成營收和淨利雙降的局面，整體醫療市場承壓。
其中，MA保費增速下降、藥品回扣減少和藥店收入下降這三點對保險公司衝擊最大。隨著政策的改變，在高藥價模式下形成的所謂醫藥險模式將面臨越來越大的壓力。
本文來自微信公眾號：村夫日記LatitudeHealth （ID：cunfuriji），作者：Latitude Health
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